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團體人身意外傷害保險條款

中國人民財產保險股份公司

團體人身意外傷害保險條款

保險合同的構成

   第一條  本保險合同由保險條款、投保單、保險單、批單和特別約定組成。凡涉及本保險合同的約定,均應采用書面形式。

投保范圍

   第二條 年滿16周歲至65周歲、身體健康、能正常工作或正常勞動的自然人,可作為本保險合同的被保險人。

   對被保險人有保險利益的機關、企業、事業單位和社會團體均可作為投保人。單位投保時,其投保人數必須占在職人員的75%以上,且投保人數不低于8人。

保險責任

第三條 在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害而致身故、殘疾或燒傷的,保險人依照下列約定給付保險金:

   (一)被保險人自意外傷害事故發生之日起180日內因同一原因身故的,保險人按保險單上所載的保險金額給付意外身故保險金,對該被保險人的保險責任終止。  

被保險人身故前已領有本條第(二)款、第(三)款的保險金的,身故保險金為扣除已給付保險金后的余額。

  (二)被保險人因遭受意外傷害事故,并自事故發生之日起180日內因同一原因造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付表》(簡稱《給付表一》)所列殘疾程度之一者,保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金。如治療仍未結束的,按第180日的身體情況進行殘疾鑒定,并據此給付殘疾保險金。

1、被保險人因同一意外傷害事故導致《給付表一》一項以上殘疾時,保險

人給付各項殘疾保險金之和。但不同殘疾項目屬于同一肢時,僅給付其中一項殘疾保險金;如殘疾項目所對應的給付比例不同時,僅給付其中比例較高一項的殘疾保險金。

2、被保險人本次意外傷害事故所致之殘疾,如合并以前因意外傷害事故所致的殘疾,可領取《給付表一》所列較嚴重項目的殘疾保險金者,保險人按較嚴重的項目給付殘疾保險金,但應扣除以前已給付的殘疾保險金。

   (三)被保險人因遭受意外傷害事故,造成本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》(簡稱《給付表二》)所列燒傷程度之一者,保險人按該表所對應的燒傷程度及下列約定給付意外傷害燒傷保險金。

   1、被保險人因同一意外傷害事故導致燒傷或殘疾的,無論是否發生在身體同一部位,保險人僅按給付金額較高的一項給付保險金。

   2、被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的同一部位時,保險人給付其中較高一項的燒傷保險金,即:后次燒傷保險金的金額較高的,應扣除前次已給付的保險金;前次燒傷保險金的金額較高的,保險人不再給付后次的燒傷保險金。

   3、被保險人因不同意外傷害事故燒傷且發生在身體的不同部位時,保險人給付各項保險金之和,但給付金額總數以保險金額為限。

責任免除

第四條 因下列原因造成被保險人燒傷、殘疾、身故的,保險人不承擔給付保險金責任:

   (一)投保人、被保險人、受益人的故意行為;

   (二)因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺;

   (三)被保險人妊娠、流產、分娩、藥物過敏、食物中毒;

   (四)被保險人接受整容手術及其它內、外科手術導致的醫療事故;

   (五)被保險人未遵醫囑,私自服用、涂用、注射藥物;

   (六)被保險人因遭受意外傷害以外的原因失蹤而被法院宣告死亡者;

   (七)原子能或核能裝置所造成的爆炸、污染或輻射。

   第五條 被保險人在下列期間遭受傷害以致身故、殘疾或燒傷的,保險人也不承擔給付保險金責任:

   (一)戰爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或其他類似的武裝叛亂期間;

   (二)被保險人因從事非法、犯罪活動期間或被依法拘留、服刑期間;

   (三)被保險人因酗酒或受酒精、毒品、管制藥物的影響期間;

   (四)被保險人酒后駕車、無有效駕駛執照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具期間;

   (五)被保險人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期間;

(六)被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤

比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間。

   

保險金額

   第六條 保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。每一被保險人的保險金額一經確定,中途不得變更。

   保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。

保險期

   第七條 除另有約定外,保險期間為一年,以保險單載明的起訖時間為準。

保險費

   第八條 保險費按年度計算。除另有約定外,投保人應在訂立合同時一次交清保險費。

   經保險人同意分期交費的,投保人須在合同訂立時交付第一期保險費。

投保人、被保險人義務

   第九條 投保人應如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問,履行如實告知義務。

   投保人故意隱瞞事實不履行如實告知義務的,保險人有權解除本保險合同,且不退還保險費。對于本保險合同解除前發生的保險事故,保險人不負給付保險金的責任。

   投保人因過失未履行如實告知義務并且足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權解除本保險合同;因過失未履行如實告知義務對保險事故發生有嚴重影響的并在本O蘸賢獬胺⑸謀O帳鹿剩O杖瞬桓焊侗O戰鷦鶉危靄叢級ㄍ嘶刮綽詒O輾選?o:p>

   第十條 投保人應在訂立合同時或按雙方約定交付保險費。保險費交付前發生的保險事故,保險人不承擔保險金給付責任。

第十一條 被保險人變更其職業或工種時,投保人或被保險人應在10日內

以書面形式通知保險人。

   被保險人所變更的職業或工種,依照保險人職業分類其危險性減低時,保險人自接到通知之日起按其差額退還扣除手續費后的未滿期保險費;其危險性增加時,保險人在接到通知后,自職業變更之日起,就其差額增收未滿期保險費。但被保險人所變更的職業或工種依照保險人職業分類在拒保范圍內的,保險人在接到通知后有權解除本保險合同,并按約定退還扣除手續費后的未滿期保險費。

   被保險人所變更的職業或工種,依照保險人職業分類其危險性增加并未依本條第一款約定通知而發生保險事故的,保險人按其原交保險費與應交保險費的比例計算給付保險金。但被保險人所變更的職業或工種依照保險人職業分類在拒保范圍內,保險人不負給付保險金責任。

   第十二條 投保人住所或通訊地址變更時,應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的,保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發送的有關通知,均視為已發送給投保人。

   第十三條在保險期間內,投保人因其人員變動,需增加、減少被保險人時,應以書面形式通知保險人,經保險人同意出具批單在本保險合同中批注后,方可生效。

被保險人人數增加時,保險人在審核同意后,于收到投保人的保險合同變更申請之日的次日零時予以起保,并按約定增收未滿期保險費。

被保險人人數減少時,保險人于收到投保人的被保險人變動通知書之日的次日零時起對其終止保險責任(如減少的被保險人屬于已離職的,保險人對其所負的保險責任自其離職之日起終止),并按約定退還扣除手續費后的未滿期保險費。減少后的被保險人人數不足其在職人員75%或人數低于8人時,保險人有權解除本保險合同,并按約定退還扣除手續費后的未滿期保險費。

保險金的申請與給付

   第十四條 發生本保險合同保險責任范圍內的事故后,投保人、被保險人或受益人應于知道或應當知道保險事故發生之日起5日內通知保險人。

投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使保險人因此而增加的勘查、調查等費用,應由被保險人承擔。

   投保人、被保險人或受益人未通知或通知遲延致使必要的證據喪失或事故性質、原因無法認定時,應承擔相應的責任。

   上述約定,不包括因不可抗力而導致的遲延。

   第十五條 索賠申請人向保險人申請賠償時,應提交作為索賠依據的證明和材料。被保險人未及時提供有關單證,導致保險人無法核實單證的真實性及其記載的內容的,保險人對無法核實部分不負給付保險金責任。

   (一)被保險人意外身故,索賠申請人應填寫保險金給付通知書,并提供下列證明文件和資料給保險人:

   1、保險金給付通知書;

   2、保險單;

   3、受益人的身份證明;

   4、公安部門或保險人認可的醫療機構出具的被保險人死亡證明或驗尸報告。若被保險人為宣告死亡,受益人須提供人民法院出具的宣告死亡證明文件;

   5、被保險人的戶籍注銷證明;

   6、若申請人為代理人,應提供授權委托書、身份證明等相關證明文件;

   7、保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。

   (二)被保險人意外殘疾或燒傷的,索賠申請人應填寫保險金給付通知書,并提供下列證明文件和資料給保險人:

   1、保險金給付通知書;

   2、保險單;

   3、受益人身份證明;

   4、保險人指定或認可的醫療機構或司法機關出具的殘疾或燒傷鑒定診斷書;

   5、若申請人為代理人,應提供授權委托書、身份證明等相關證明文件;

6、保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。

(三)索賠申請人因特殊原因不能提供上述證明的,應提供法律認可的其

他有關的證明資料。

   第十六條 保險人在收到索賠申請人的保險金給付通知書和第十五條所列的相關證明和資料后,應及時做出核定。

   對屬于保險責任的,保險人應在與索賠申請人達成有關給付保險金數額的協議后10日內,履行給付保險金義務;對不屬于保險責任的,保險人應向索賠申請人發出拒絕給付保險金通知書;對確定屬于保險責任的而給付保險金數額不能確定的,保險人應根據已有證明和資料,按可以確定的最低數額先予支付,并在最終確定給付數額后作相應扣除。

   第十七條 在保險期間內,被保險人因遭受意外傷害事故且在事故發生日起失蹤,后經人民法院宣告為死亡的,保險人應根據該判決所確定的死亡日期給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的,受益人應于知道被保險人生還后30日內退還保險人支付的身故保險金。

   第十八條 索賠申請人對保險人請求保險金的權利,自其知道保險事故發生之日起二年不行使而消滅。

受益人的指定及變更處理

   第十九條 訂立本保險合同時,投保人或被保險人可指定一人或數人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數人時,應確定其受益順序和受益份額;未確定受益順序和受益份額的,各身故保險金受益人享有相等的受益權。

投保人或被保險人可以變更身故保險金受益人,但需書面申請通知保險人,由保險人在本保險合同上批注。身故保險金受益人變更若發生法律上的糾紛,保險人不負任何責任。

   投保人指定或變更受益人的,應經被保險人書面同意。

   本保險合同殘疾或燒傷保險金的受益人為被保險人本人,保險人不受理其他的指定或變更。

爭議處理

   第二十條 因履行本保險合同發生爭議的,由當事人協商解決。

協商不成的,提交保險單載明的仲裁機構仲裁。保險單未載明仲裁機構或者爭議發生后未達成仲裁協議的,可向中華人民共和國人民法院起訴。

其他事項

   第二十一條 在本保險合同成立后,投保人可以書面形式通知保險人解除合同。投保人解除本保險合同時,應提供下列證明文件和資料:

   (一)解除合同通知書;

   (二)保險單;

   (三)保險費交付憑證;

   (四)投保人身份證明。

   投保人要求解除本保險合同的,自保險人接到解除合同通知書之時起,本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起三十日內退還被保險人扣除手續費后的未滿期保險費。

在本保險合同中,已領取過任何保險金的,投保人不得解除合同。

   第二十二條 在保險期間內,經投保人與保險人雙方約定,可以采用附加條款或批單的方式變更本保險合同的有關內容。這種附加條款或批單是本保險合同的有效組成部分,本保險合同條款與附加條款或批單不一致之處,以附加條款或批單為準,附加條款或批單未盡之處,以本保險合同條款為準。

   第二十三條 本保險合同適用中華人民共和國法律。

   第二十四條  釋義

   本保險合同具有特定含義的名詞,其定義如下:

   保險人:指與投保人簽訂本保險合同的中國人民財產保險股份有限公司各分支機構。

索賠申請人:指就本保險合同的身故保險金而言,是指受益人或被保險人

的繼承人或依法享有保險金請求權的其他自然人,就本保險合同殘疾或燒傷保險金而言是指被保險人。

   周歲:以法定身份證明文件中記載的出生日期為計算基礎。

   不可抗力:指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

   意外傷害:指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。

燒傷:指被保險人在保險期間內因意外事故導致的機體軟組織的燒傷,燒傷程度達到ш度,ш度燒傷的標準為皮膚(表皮、皮下組織)全層的損傷,涉及肌肉、骨骼,軟組織壞死、結痂、最后脫落。燒傷的程度及燒傷面積的計算均以保險人、被保險人雙方約定的鑒定機構的鑒定結果為準。

肢:指人體的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

部位:指本保險合同所附《意外傷害事故燒傷保險金給付比例表》約定的人體部位,即人體分為兩個部位:頭部、軀干及四肢部。

   艾滋病(AIDS)或艾滋病病毒(HIV):按世界衛生組織所訂的定義為準。若在被保險人的血液樣本中發現上述病毒的抗體,則認定被保險人己被艾滋病毒感染。

   醫療事故:指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失造成患者人身傷害的事故。

   無有效駕駛執照:指駕駛人員有下列情形之一者:無駕駛證或駕駛車輛與駕駛證準駕車型不相符;公安交通管理部門規定的其他屬于無有效駕駛證的情況下駕車。

潛水:指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下活動。

   攀巖運動:指以攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

   武術比賽:指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。

   探險活動:指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險,而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕至的原始森林等活動。

   特技:指從事馬術、雜技、馴獸等特殊技能。

未滿期保險費計算公式為:

未滿期保險費=保險費×[1-(保單已經過天數/保險期間天數)]。

經過天數不足一天的按一天計算。

手續費:未滿期保險費的20%。

中國人民財產保險股份有限公司

附加意外傷害醫療保險條款

保險合同

第一條 本保險合同是一年期短期意外傷害保險合同(以下簡稱“主險合同”)的附加合同本保險合同未約定事項,以主險合同為準。主險合同效力終止,本保險合同效力亦同時終止;主險合同無效,本保險合同亦無效。主險合同與本保險合同相抵觸之處,以本保險合同為準。

保險責任

第二條 在保險期間內,被保險人因遭受主險合同所述意外傷害事故,在中華人民共和國境內(不包括香港、澳門、臺灣地區)縣級以上(含縣級)醫院或者保險合同約定或保險人認可的醫療機構進行治療,保險人按下列約定給付保險金:

(一)對被保險人所支出的必要合理的、符合當地社會醫療保險主管部門規定可報銷的醫療費用,保險人每次扣除人民幣100元免賠額后,在保險金額范圍內,按80%比例給付醫療保險金。

(二) 保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的,保險人所負保險責任期限可按下列情況延長:門診治療者,自保險期間屆滿次日起計算,以15日為限;住院治療者自保險期間屆滿次日起計算至出院之日止,最長以90日為限。

(三) 保險人所負給付保險金的責任以保險金額為限,對被保險人一次或者累計給付保險金達到其保險金額時,本合同責任終止。

責任免除

第三條 因下列情形之一,造成被保險人支出醫療費用的,保險人不負給付保險金責任:

(一)主險合同責任免除條款所列情形;

(二)被保險人健康護理等非治療性行為;

(三)被保險人在家自設病床治療;

(四)被保險人洗牙、潔齒、驗光、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器;

(五)被保險人投保前已有殘疾的治療和康復。

保險金額

第四條 保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在保險單中載明。保險金額不得超過主險合同保險金額,且最高不能超過50000元。保險金額一經確定,中途不得變更。

保險金的申請與給付

第五條 索賠申請人向保險人申請賠償時,應提交作為索賠依據的證明和材料。索賠申請人未及時提供有關單證,導致保險人無法核實單證的真實性及其記載的內容的,保險人對無法核實部分不負給付保險金責任。

(一)索賠申請人填寫保險金給付申請書,并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金:

1、保險金給付通知書;

2、保險單;

3、被保險人戶籍證明或者身份證明;

4、縣級以上(含縣級)醫院或者保險合同約定或保險人認可的醫療機構出具的診斷書、病歷及醫療費用原始收據;

5、保險人所需的其他與本項索賠相關的證明和資料。

(二)索賠申請人因特殊原因不能提供上述證明的,則應提供法律認可的其他有關的證明資料。

受益人的指定或變更

第六條 保險金的受益人為被保險人本人